Warszawa, dnia …………………
Dane studenta:
Imię, nazwisko:…………………
Pesel:……………………………..
Zam.: ……………………………..
Wydział Zastosowań Informatyki i Matematyki
Kierunek:………………………….
Forma:…………………………

Oświadczenie o wyborze sposobu płatności za usługi edukacyjne

Ja niżej podpisany …………………………………………….……..(imię, nazwisko)

Deklaruję wnoszenie opłat za kształcenie na studiach niestacjonarnych w następujący sposób:

a)* opłata roczna z uwzględnieniem 5% zniżki, w wysokości 4180,00 zł – wnoszona z góry za cały rok akademicki w terminie do 30 września, w tym w roku akademickim 2015/2016 do dnia 
15 października 2015r.

b)* opłata semestralna w wysokości 2200,00 zł wnoszona najpóźniej w terminie do 2 tygodni od rozpoczęcia semestru, w tym w roku akademickim 2015/2016: 
- I rata - opłata wnoszona do 15 października 2015r., 
- II rata - opłata wnoszona do 1 marca 2016r.

c)*	opłata semestralna rozłożona w roku akademickim 2015/2016 na maksymalnie 3 raty 
w terminach:	
(rozłożenie na raty opłaty semestralnej wymaga zgody Dziekana; Dziekan ustala wysokość rat i terminy płatności 
w każdym roku akademickim na podstawie wniosku studenta )

- I rata za   1 semestr w wysokości 800,00 zł wnoszona do 15 października 2015r.
- II rata za  1 semestr w wysokości 700,00 zł wnoszona do 15 listopada 2015r.
- III rata za 1 semestr w wysokości 700,00 zł wnoszona do 15 grudnia 2015r.

- I rata za   2 semestr w wysokości 800,00 zł wnoszona do 1 marca 2016r.
- II rata za  2 semestr w wysokości 700,00 zł wnoszona do 1 kwietnia 2016r.
- III rata za 2 semestr w wysokości 700,00 zł wnoszona do 1 maja 2016r.

W przypadku deklaracji wnoszenia a) opłaty rocznej lub b) opłaty semestralnej - oświadczenie obowiązuje przez cały okres studiów lub do chwili wniesienia, w terminie do 2 tygodni od rozpoczęcia kolejnego roku akademickiego nowego oświadczenia.
W przypadku deklaracji wnoszenia c) opłaty semestralnej rozłożonej na maksymalnie 3 raty 
w semestrze, oświadczenie obowiązuje w danym roku akademickim.

…………………………			………………………….……
Miejscowość / Data				Podpis studenta

* - niepotrzebne skreślić